kalıp distrofileri

Retiküler model distrofisinin anjiyogramı

20. yüzyılda farklı oftalmolojist tarafından çeşitli tipte distrofiler tanımlanmıştır.

1950’de Sjögren’in İsveç keşfedicisi olan Henrik Sjögren; Sendrom, retiküler distrofiyi “distrofa; retiküler lamina pigmentoza retinası” olarak tanımladı. [1]

1970’de kelebek distrofi Hollandalı oftalmolog August Deutman tarafından tanımlandı. [2]

1974 yılında dünyaca ünlü Amerikalı oftalmolog Donald Gass, erişkin vitelliform distrofiyi daha sonra ‘foveomaküler vitelliform distrofi: yetişkin tipi’ olarak adlandırılan garip bir foveomaküler distrofi olarak tanımladı. [3]

Başlangıçta bu distrofilerin hareketsiz olduğu düşünülüyordu. Ancak daha fazla araştırma, çok yavaş ilerleme kaydedildiğini göstermiştir. [4]

Desen distrofileri, maküla içerisinde çeşitli pigment tutma şekilleri ile karakterize otozomal dominant maküler hastalıklardan oluşan bir gruptur. Etkilenen retinanın birincil tabakası, retinadaki atıkları uzaklaştırmaktan ve geri dönüşümden sorumlu olan RPE’dir. Çeşitli desen distrofilerinde bu atıklar lipofusin formunda birikir.

Pigment dağılımı modeline dayanarak bunlar 5 önemli kategoriye ayrılmıştır: [5]

1: Yetişkinlerde ortaya çıkan Foveomaküler Vitelliform Distrofi

2: Kelebek şeklindeki Pigment Distrofisi

3: Retiküler Distrofi

4: Stargardt Hastalığını simüle eden Multifokal Patern Distrofi

5: Fundus Pulverülentus

Farklı desenler olsa da, bir hasta aynı hastada bir kalıba dönüşebilir. Bazı hastaların her gözünde farklı bir desen olabilir. [5] [6] Yavaş ilerleyici merkezi görme kaybı ortaya çıkabilir, ancak desen distrofileri nispeten iyi bir görsel prognoza bağlıdır. Hastalık başlangıcı tipik olarak hastalarda kırklı ve ellili yaşlarda ortaya çıkar. Bununla birlikte, yaşlı hastalar, benzer maküler pigment birikim şekillerine bağlı olarak yaşla ilişkili maküla dejenerasyonu olarak yanlış tanı almış olabilirler.

PRPH2 geni (RDS olarak da bilinir), periferik zan 2 olarak adlandırılan bir protein yapmak için talimatlar sağlar. Bu kodlanmış protein hem çubuk hem de koni fotoreseptör hücrelerinin dış segmentinde bulunan bir hücre yüzeyi glikoproteinidir. PRPH2 geni içerisindeki birçok missense mutasyonları (Gly167Asp, Arg172Trp, Cys213Arg, Lys197Glu, Glu208Asp, Trp246Arg, Ser289Leu, Cys213Tyr ve Cys250Phe) ve saçmalık PRPH2 geni, kromozom 6’nın kısa (p) kolunda 21.1 pozisyonunda [2] yer alır.

Desen distrofi, retinanın RPE katında lipofuscin birikiminden kaynaklanır. Işık ve transmisyon elektron mikroskopik incelemesinde makula içindeki alt retina boşluğunda bozulmamış koriokapilleris ve lipofuscin içeren hücreler bulunan RPE ve fotoreseptör hücre tabakası kaybı görülmektedir. [2]

Çeşitli desen distrofilerinin patofizyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir. Bununla birlikte, RDS geni içerisinde raporlar çoklu sistein mutasyonları gösterdi. Proteinlerdeki disülfid bağının sistein tarafından tutulduğu ve bunun herhangi bir kesintiye uğraması fotoreseptör disk membranın bütünlüğünü bozabilir. Bu, fotoreseptör hücrelerin dejenerasyonuna ve sonuçta RPE’de lipofusinin birikmesine neden olabilir. [2] [13]

En sık görülen semptom metamorfoz ve görme azalmasıdır. Ancak semptomlar çok hafif olduğundan, rutin veya ilgisiz göz muayenelerinde kalıp distrofileri keşfedilir. [14] [5]

Desen distrofilerinin teşhisi, RPE’de pigment biriktirme modeline dayanır. Floresein anjiyografi, hastalığın tipine ve şiddetine bağlı olarak faydalı olabilir. ERG ve EOG sonuçları normal ve anormal olabilir; hafif derecede EOG azalmış RPE atrofisi ile uyumludur. Desen distrofisine neden olabilecek birden fazla genetik mutasyon vardır ve hiçbiri belirli bir şekle tanı koymaz. Hastalığın tanımlanmasına çeşitli yöntemler yardımcı olmasına rağmen, model distrofi klinik bir tanı olmaya devam etmektedir. [15]

Bu model distrofi yakından en iyi hastalığa benzemekle birlikte yetişkinlerde görülür. Bu aynı zamanda kalıp distrofilerin en yaygın şeklidir. Makula alanı içinde bilateral, simetrik, grimsi sarı, yuvarlak veya oval şekilli lezyonlarla karakterizedir. Bu lezyonlar hafif yükseltilmiş olup tipik olarak üçte bir ila bir buçuk disk çapındadır ve merkezi pigmentli bir nokta içerir [5] [17]. Vitelliform lezyonlar esasen fotoreseptör döküntüsü ile oluşmuş olup, muhtemelen fatal reseptörler tarafından yapılan hatalı fagositoz sonucudur RPE, RPE’nin kesintiye uğramasına neden olarak bu sorunu dengeleyerek serbest bırakılan pigmenttir. [18]

FA, tipik olarak vitelliform lezyona karşılık gelen bölgede hipofloresansı gösterir ve geç fazlarda yoğunluğu arttıran bir hiperfloresans halkası ile.

Pek çok bazal lamineli drüzeni olan hastalar vitelliform eksüdatif maküler dekolmanı geliştirebilir. Subretinal sarımsı sıvı, CNV için yanlış görülebilen anjiyogramda erken boyanarak arka plan floresansını erken bloke eder.

KNV ile yanlış tanı almış ve PDT ile tedavi edilen hastalar VA’da değişiklik göstermez veya hafif iyileşme göstermezler. Subretinal vitelliform materyal, 1-3 aylık PDT tedavisinden sonra kayboldu. [19] FA’nın normal, fokal, yamalı, halka benzeri ve doğrusal hiçbirini görme keskinliği ile ilişkili olmadığını göstermesi nedeniyle yetişkin başlangıçlı vitelliform distrofi tanısı klinik olarak devam etmektedir. [20] [21]

OCT, sensory retina altında sarımsı materyalin yerini ve retinal pigment epitelyumunun üstünde boyanmaya anjiyografik olarak karşılık geldiğini gösterir. OCT tarafından her vakada saptanan foveal inceltme muhtemelen ilerleyici görme kaybını ve tam kat makula deliğine doğru muhtemel gelişimi açıklar. [22]

EOG’da tüm ortalama değerler normal aralıklardaydı. Hastalığın çeşitli evreleri arasında bir fark yoktur. [23]

Bu distrofi, retinal pigment epitel seviyesinde kelebek benzeri bir desende sarımsı veya pigmentli materyallerin iki taraflı birikimi ile karakterizedir. Bu madde sarı, beyaz veya siyahtır ve genellikle kelebeğin kanatlarına benzer şekilde 3-5 ‘kol’ veya ‘kanat’lardan oluşan alışılmış bir konfigürasyonda birikir. Bu materyal, bazı hastalarda yaşamın ikinci on yılında bulunur, ancak etkilenen bireyler en çok yirmili yaşlarının sonlarında veya otuzların başında semptomatik hale gelirler [4]

Kelebek örüntüsü distrofisinde merkezi lezyon FA tarafından kolaylıkla gösterilir ve bu durum diğer maküla tipi distrofilerden ayırt edilmesine yardımcı olur. FA genelde büyük, hipofloresan, kelebek şeklinde maküler lezyon gösterir. Posterior kutupta funduskopik olarak gözlemlenen sarı flekslerin floresanları bloke ettiği kaydedildi. [2]

Fundus otofloresansı, lezyon içerisindeki RPE lipofusçindeki değişikliklerle birlikte artmış otofloresansın yanı sıra artmış olarak da görülebilir [24] Fudus otofloreseninde gösterilen tutarsızlıklara rağmen, flüoresein anjiografi, kelebek şeklinde lezyonların oftalmoskop ile kolayca görülemediği durumlarda tanısaldır. [25]

ERG normal görme ile diffüz fotoreseptör disfonksiyonu gösterebilir, ancak genellikle normaldir. Koyu adaptasyon ve renk görüşü normaldir. Çoğu durumda EOG değişikliklerinin subnormal olduğu tespit edilmiştir. [4]

Tüm desen distrofilerine benzer şekilde, hastalar BPD tanısı konduğunda asemptomatiktir. Yirmilerinde ve otuzlarda normal görüş sağlıyorlar. Ancak ellili ve sonrasında hastalık ilerleyebilir. Deutman ve arkadaşları tarafından ilk kez tanımlandığında, hastalığın ilerleyici olup olmadığı bilinmemekle birlikte yalnızca 3 yıl takip edildi. Bununla birlikte, daha ileri araştırmalar, yaşlı bireylerin görme keskinliği azalmış, peripapiller bölgeye uzanan atrofik, depigmente lezyonlar sergileyebileceklerini göstermiştir. [26]

[27]

Flöresein anjiyografi, sızıntı yapmayan hiper floresan alanlarıyla çevrili hipofloresan bantlar veya kesitler gösteren mozaik bir model sergilemektedir. Bu, oftalmoskopta görülen hipopigmentasyon haloları ile çevrili pigment epitel hiperpigmentasyonunun retiküler bantlarına karşılık gelir. Koroid damarları normal gözüküyor. Retinal pigment epitelinde retiküler distrofi bulunan hastalarda koyu adaptasyon testi normal veya subnormal olarak bildirilmiştir. [27]

ERG bulguları normaldir, ancak EOG bulguları kelebek distrofisine benzer normal veya anormal olabilir. Retiküler distrofide miyopik sferofak ve lüxöz mercekler, iris kısmi atrofisi, skleral stafilom, tek şaşılık ve koroidal neovaskülarizasyon gibi retina dışı göz bulguları da vardır. [4]

Stargardt hastalığını simüle eden multifokal patern distrofi, posterior kutup boyunca stargardt hastalığına benzeyen düzensiz sarı-beyaz lekeler ile karakterizedir. Bu lekeler değişken boyut, şekil ve sayıdır ve çoğunlukla optik diske nazal ve üstün olan retina vasküler eğriliği çevresinde ve maküler bölgede bulunurlar. Makula anomalileri, çeşitli sarı veya grimsi tortulardan, ciddi korioretinal atrofi lezyonlarına kadar değişebilir. [14] Floresein anjiyografide, lekeler incelemenin erken ve geç fazında bazen merkezi hipofloresan spot ile hiperflöresanlaşır. Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, Stargardts hastalığında görülen karakteristik koyu renkli koroidin bulunmamasıdır. Fundus AF görüntülemede, lekeler artmış bir oto-flüoresansı gösterir, çoğu zaman küçük otomatik flüoresansın küçük bitişik bölgelerinde görülür. [14]

OCT’de, Stargardt benzeri pırıltıların bir kısmı, aşırı yansıma yapan dış kırmızı çizginin (ORL) oldukça yansıtıcı bir odak kalınlaştırması olarak görünüyor. Makula lezyonları, altta yatan yansıma özelliğinde değişken bir artış ile birlikte ORL’nin kalınlaşmasını göstermektedir. [14]

Tam alanlı ERG, normalden kayıt yapılabilir duruma değişir. Kaydedilmemiş ERG’ler çoğunlukla sarımsı lekelerin birleştiği hastalarda kaydedildi. Diğer desen distrofilerine benzer şekilde EOG normal veya subnormal olabilir. [14]

Desen distrofileri, sistemik hastalıklarla ilişkili olabilir. Psedudoxanthom elastikum tüm patern distrofilerde görüldü ve fundus pulverulentus en sık görülendi. [34] Kelebek ve retiküler distrofinin miyotonik distropi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. [35] Maternally inherited diyabet ve sağırlık (MIDD), desen distrofileri ile% 85’e kadar yüksek bir korelasyona sahip olduğunu göstermiştir. [36] Birçok diğer sistemik dernek var olabilir, ancak daha önceki çalışmalardaki çoğu hastanın görme keskinliği normal olduğu için bunları tanımlamak zordur.

Çoklu sunumlarından dolayı, model distrofileri için diferansiyel çok büyüktür ve aşağıdakileri içerir:

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu

En iyi hastalık

Santral seröz korioretinopati

Pigment epitel dekolmanı

Doyne petek retinal distrofi (malattia leventinese)

Kuzey Carolina maküla distrofisi

Sifilitik retinitis

blastomikoz

sistiserkoz

Akut İdiopatik Makülopati

sarkoidoz

Melanoma İlişkili Retinopati

Akut eksudatif polimorf vitelliform makülopati

Güneş Rengi Retinopati

Koroidal rüptür

Model distrofilerden kaynaklanan CNV’nin, anti-vegf tedavisine yanıt vermesi gösterilmiştir. Anti-vegf tedavisi ile yapılan muamele maküla şişmesini azalttığını ve görme keskinliğini artırdığını gösterdi. [38] KNV’nin herhangi bir bileşeni olmaksızın PDT ile tedavi edilen vitiloba lezyonların görme üzerinde olumsuz bir etkisi olabileceği için, KNV’nin PDT ile tedavisi dikkatle düşünülmelidir. [39] [40]

Erişkin vitelliform distrofi hastalarında üstte bulunan dış ve fotoreseptör tabakalarının dejenerasyonu nedeniyle maküla delikleri gelişebilir. Vitrektomi ile tedavi çoğunlukla etkisizdir. Ancak silikon yağı kullanımı ile bir miktar başarı kaydedildi. [41]