üveal melanoma

Uveal melanoma nadir görülen bir hastalık olup, en sık görülen primer oküler habisliktir. Son gelişmeler tedavi seçeneklerini iyileştirmekte ve daha doğru prognozları desteklemektedir ancak metastaz ve mortalite riski değişmemektedir.

Uveal melanoma

Uveal melanom erişkinlerde en sık gözlenen primer intraoküler malignitedir. Bu nadir malignitenin yaşa göre düzeltilmiş görülme sıklığı milyon başına 5.1 olarak bildirildi ve en azından 1970’lerin başından beri istikrarlı kaldı. [1] Bu tümörler en sık beşeri ila on altıncı onyıl boyunca Kafkasyalılarda tek taraflı olarak ortaya çıkar. [1]

Bu malignite, koroid, siliyer vücut veya irisdeki melanositlerden kaynaklanır. Ekvatorun arkasındaki koroid, bundan sonra posterior koroid olarak anılır, bu bölgelerin yaklaşık% 85’inde lokalize olan en sık rastlanan yerdir. [2] Anterior uveal melanom, ekvatorun önündeki iris, siliyer cisim ve / veya koroidin tutulumunu ifade eder ve% 9-15 oranında uveal melanom içerir. [2] İris bölgesine lokalize olan melanom,% 2-4 uveal melanom olgusunu kapsar ve en erken algılama ve genel en iyi prognoz ile ilişkilidir. [3] En kötü prognoz ile bağlantılı olarak, tümörler üveal melanomların siliyer vücut yapısına% 4-7 oranında lokalize olur. Genellikle kötü bir malignite olarak tanımlanan hastalarda, üveal melanom teşhisi konan hastaların% 50’sinde, tedaviye rağmen, metastaz ortalama 6 ay ila 1 yıl sonrasında hayatta kalma süresi ile metastaz gelişir. [4,5]

Üveal melanomun gelişimi büyük oranda sporadik bir olay olarak kabul edilirken, iris rengi, ten rengi, bronzlaşma kabiliyeti, kuzey Avrupa kökenleri ve nadiren ailenin üveal melanom öyküsü gibi bazı risk faktörlerinin bireyleri üveal melanomaya yatkınlığa neden olduğu bildirilmiştir. [6,7,8] Oküler nevüslerin bir risk faktörü olduğu öne sürülse de, tahmin edilen melanoma dönüşüm oranı yaklaşık 1/8845’dir. [9]

Üveal melanomun patofizyolojisi şu an iyi anlaşılmamıştır. Bu maligniteyle ilgili moleküler mekanizmalarda birçok ilerleme kaydedildi. Monozomi 3’ün agresif uveal melanoma gelişimiyle ilişkili olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Daha yakın zamanlarda, yüksek riskli melanoma ile ilişkili lokuslarda 3p ve 1p kayıp ve 8q kazanım da dahil olmak üzere spesifik anormallikler tespit edilmiştir. [10] Halen, sayısız genetik mutasyonların, üveal melanositlerin klonal proliferasyonunda oldukça korunmuş olduğu gösterilmiştir. [11] Katılması bilinen aşağı akış sinyal yolu, retinoblastoma yolu, p53 yolu, P13K / AKT ve MAPK yolağıdır. Hâlâ ortak bir moleküler yol izine rastlanmamıştır, ancak hücresel seviyede, metastaz için moleküler ifade, üveal melanoma tümörlerini oluşturan üç hücre tipinden yalnızca birine karşı önyargılıdır. Klasik olarak hemen hemen tüm üveal melanoma tümörlerinden oluşan üç hücre tipi, i.) Tip A ve ii.) B tipi dikdörtgen iğ şekilli hücrelerdir ve iii) büyük, çokgen şekilli epitheloid hücrelerdir. [12,13] Bu epitheloid hücreler, metastaz için içsel bir yakınlığa sahiptirler ve daha yüksek riskli lezyonu oluştururlar, ancak primer tümörlerin% 87’sinde üç hücre tipinin bir karışımı bulunur. [12,14,15]

Herhangi bir oküler neoplazmın hikayesi, risk faktörleri, görme bozukluklarının başlangıcı, görme bozukluğunun derecesi ve ekstraoküler bulguların değerlendirilmesini içermelidir.

Habis üveal melanomun klinik görünümü, tümörün yeri ile ilişkili nonspesifik bulgularla karakterizedir. Posterior koroid tümörlerinde görme keskinliği, kayma, fotopsi ve görme alanı defekti sayısı azalmış olarak görülmüştür. İrisi ilgilendiren tümörler çoğunlukla iris renk değişiklikleri veya diğer dış gözlemlenen iris anormallikleri şikayetiyle başvururlar. Hem iris hem de koroid melanomu literatürde bulanık görme ve açıyla tümör yayılımı, açı neovaskülarizasyonu ve / veya pigment yüklü makrofajlar sekonder glokom ile sonuçlanan trabeküler ağ tıkanmasına neden olan görme alanı defektleri ile birlikte iyi belgelendirilmiş bir geçmişe sahiptir. [16 ]

Üveal melanomun teşhisi, göz ofkolojisi deneyimine sahip bir oftalmolojistin uzmanlığını gerektirir. Dilate fundus muayenesinde, pıhtılaşmış kubbe şeklindeki kütlenin klasik görünümü siliyer beden veya koroidden uzandığı zaman klinik tanı yapılabilir. Tümörün Bruch membranı boyunca uzandığını belirten lezyonların% 20’si büyük mantar şeklinde olacaktır. Kansire [17] ve Eichhorn-Mulligan ve ark.nın [18] tanımladığı koroid pigmente lezyonlara yararlı bir yaklaşım, lezyonları üç grubun birine sınıflamaktır. Birinci grup en iyi huylu olup, metastazı düşündüren aşağıdaki özelliklerin gözlenmesine gerek kalmadan, oftalmoskopik muayene sırasında koroidal nevüs olarak açıkça görülen küçük, düz, değişmeyen lezyonlarla karakterize edilir: büyük kalibre damarlar, seröz retina dekolmanı, maküla tutulumu ve lezyon 2.5 mm’den büyük kalınlık. İkinci grup orta lezyonlar olarak tanımlanır; bu lezyonlar 2.5 mm’den daha az kalınlıkta, portakal lipofuscin pigmentasyonu veya subretinal sıvısı ve yukarıda belirtilen melanomu düşündüren özelliklerden birine sahip küçüktür. Üçüncü grup melanoma için en yüksek risk olarak tasvir edilen gruptur. Bu lezyonlar genellikle yüzey vaskülatürü ve turuncu lipofuscin pigmentasyonu ve tümör kalınlığı 2,5 mm’den büyük, kubbe veya mantar şeklinde olan koroid tümörleridir. Malignite veya inaktif lezyon olasılığını düşündüren tanı özellikleri şunları içerir: lezyonun üzerine drusen, tümör yüzeyinde koroid neovaskülarizasyonu, söz konusu lezyonun bilateral olarak gözlenmesi.

Üveal melanoma teşhisi sıklıkla çeşitli kaynaklardan faydalanmayı gerektirir. Şüpheli lezyonların taranması ve takibi sırasında seri fundus fotoğrafı çekilmesi zorunludur. Fundus fotoğrafçılığında görülen faktörler, yukarıda bahsedilen şüpheli özelliklerin eklenmesidir, dağınık plakların gelişimi ve zamanla görülen yanal uzantılardır.

Üveal melanomun veya şüphelenilen uveal melanomun değerlendirilmesi ve teşhisinde yardımcı olan diğer kritik araçlar A ve B tarama ultrasonografidir. Bunlar birlikte, düşük ila orta derecede iç ekojenite arayan lezyonu, koroid kazı ve koroid melanomasıyla tutarlı olarak bulunan orbital gölgelendirme işaretlerini değerlendirirler. [17] Ek olarak, bu yöntemler lezyonları izlemede, skleral / ekstra-skleral uzantıların tanımlanmasında ve tedavinin planlanmasında değerli bir araç olarak işlev gören, tümör boyutlarının değerlendirilmesini sağlar.

belirgin vaskülatür, ectropion iridis, sekonder katarakt, sekonder glokom (göziçi basıncı> 24) ve belgelenmiş büyüme: iris stromasını aşağıdaki özelliklerden en az üçü ile değiştiren, en az 1 mm yüksekliğinde ve 3 mm taban çapında lezyonlar .

Ayrıca, melanom için şüpheli lezyonları karakterize etmek için floresein anjiyografi kullanılır. Flöresein anjiyografi en iyi, flöresein boya sızıntısı alanları ve lezyonun içinde ve çevresinde bulunan düzensiz damar alanları da dahil olmak üzere akut, yüksek riskli özellikleri saptamak için kullanılır. [12] Bu test, düşük riskli lezyonların karakteristiği olan lezyonun yüzeyindeki neovaskülarizasyonu tanımaya yardımcı olacaktır.

Yukarıdaki semptomların bu malignitenin ilk özellikleri olduğu gösterilmesine karşın, üveal melanom rutin oftalmoskopik muayenede rastlantısal bulgu olarak sıklıkla yakalanır. En sık arka kutupta yükseltilmiş, alt retina lezyonu olarak görülür. Farklı lezyonlar benign nevüs, metastatik lezyonlar, hemanjiyom, retina pigment epiteli hamartomu, retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi veya reaktif hiperplazisi, diffüz melanositik proliferasyon ve pigment epitelinin, retinanın veya koroidin ayrılmasıdır. 20] Shields ve ark: Primer iris kisti (% 38), iris nevüsü (% 31), esansiyel iris atrofisi (% 5.7), yabancı iris irisi atrofisi (% 5.7) tarafından bildirilen iris pseudomelanom bulguları ve sıklığını, melanom olabileceğinden şüphelenilen iris lezyonlarının ayırıcı tanısında bulunması gerekir (% 4.5), periferik anterior sineşi (% 2.5) ve iris metastazı (% 2.5). [21] Siliyer vücut melanomaları diğer bulgu ve semptomlara bağlı olarak genellikle tespit edilir; ancak siliyer vücut üzerindeki pigmentli kitle için diferansiyal, iridosiliyer epitelyal kist, Göziçi yabancı cisim granülomu, melanositik nevüs, melanositom, leiomyoma, Fuchs adenomu, sarkoid nodül veya Metastatik bir tümör.

Bir klinisyen, üveik melanom için önemli şüphelere sahip olduğunda, tedavi kararı çeşitli öznel ve objektif özelliklere dayanmaktadır. Lezyonların gözlenmesi, biyopsi içermeyen yan çalışmaların kesin bir teşhis koyamadığı küçük tümörler için geçerlidir. Ek olarak, eğer hasta yaşlıysa ve / veya hasta konservatif bir yaklaşımdan memnun ise, tümör katlama süresi 10 yıldan daha küçük olan daha küçük lezyonlar gözlemlenebilir. Ek olarak, hastanın ömrünün 5 yıldan az olduğu tahmin edildiğinde, gözlem kararı haklı olabilir. Son olarak, hastanın sadece kalan gözündeki çok küçük tümörler için yüksek riskli göstergelerin geliştirilmesi için gözlem yapmak mantıklıdır. Kalınlığı 3 mm’den küçük lezyonların gözlenmesi, ön fundus fotoğrafları, floresein anjiografi ve A ve B tarama ultrasonografisini içermelidir. İlk tanı konduktan sonra 3-4 aylık takipte tekrar edilmelidir. Lezyonlarda herhangi bir değişiklik saptanmazsa, asgari takip, hastanın yaşamının geri kalanı için her 6-12 ayda bir fundus fotoğrafçılığı olmalıdır.

Yukarıdaki teşhisler, üveal melanomun klinik sınıflandırması için yeterli kanıt sağlayabilirken, lezyonun biyopsisi, kesin teşhis koymanın tek yoludur. Elbette bu, enükleasyon sonrasında yapılabilir, ancak, etkilenen gözü korumak isteyen hastalar için ince iğne aspirasyon biyopsisi, bunu takiben histolojik inceleme ve sitopatolojik analiz, uveal melanomu doğru bir şekilde tanımlayabilir. Bu, birçok makam tarafından, noninvaziv testlerin özgüllüğünü arttırmak, gereksiz tedavi yan etkilerinden hasta kurtarmak, hasta kararlarına daha iyi uyarı vermek ve gereksiz hallerde tedavi finansmanını korumak için savunulmuştur. [22] İnce iğne aspirasyonu, deneyimli bir oftalmolog tarafından gerçekleştirildiğinde, birkaç araştırmacı tarafından güvenli olduğu kanıtlanmıştır [23] Bu işlem, radyoterapi için intraoküler bir insizyon başlatmadan önce mevcut bir sitopatolog tarafından gerçek zamanlı teşhis ile ameliyathanede yapılabilir. Alternatif olarak, potansiyel tedaviyi daha iyi yönetmek için doğru bir tanı ve prognoz sağlamak için tedavi tartışılmadan önce ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılabilir. Ekvatorun arkasındaki tümörleri biyolojik olarak incelemek için transvitreal bir yaklaşım kullanılırken anterior tümörlere girmek için direkt transkleral bir yaklaşım kullanılır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi kullanan çeşitli testlerin prognostik sonuçları daha sonra tartışılacaktır.

Çoğu göz doktoru sınır çizgisi lezyonunun büyüme olasılığını öngörmek için klinik göstergeleri kullanır ve böylelikle habis melanoma ile benign bir lezyonu ayırt eder, böylece tedaviyi ve tedaviyi yönlendirecektir. Daha önce bahsedilen yüksek riskli göstergelerden biri bulunursa, potansiyel büyüme için makul kanıtlar vardır ve birçok yetkili, çalışmanın ilerletilmesini ve biyopsi yapılmasını önerir.

Üveal melanomların tedavisinde öncelikli hedef metastazı önlemektir. Tarihsel olarak, en iyi şekilde enürezyon yoluyla tüm uveal melanomlar için başarıyla sonuçlanarak, gerektiğinde histolojik olarak tanı konur ve daha ileri tedaviye yönlendirilir. 1970’lerin sonlarında radyasyon onkolojisi alanında yapılan ilerlemeler, üveal melanoma için göz koruyucu radyoterapiye kapı açtı. Literatürde, 1980’lerin başında brakiterapi kullanımı ve 1990’lı yılların başında yüklü parçacık radyasyon terapisi ile radyoterapi tedavi sonuçlarının oküler onkoloji eğitimi almış göz hekimleri tarafından umut verici sonuçlar verdiği bulunmuştur. [24]

Üveal melanoma için bir tedavi olarak brakiterapi, Packer [25] tarafından bebeklik döneminde başlatıldı ve bu çalışmada, iyot-125 çalışmasında, tümörden etkilenen bölge üzerinde, bir radyoizotop içeren özelleştirilmiş bir plak dikilmesi açıklanmıştır [25]. Birçok oftalmolog daha sonra bu tedavi şeklini ödünç alıp, brakiterapi teknikleri geliştirildi ve radyoterapi yönetiminde uzman göz hekimlerine tedavi üstünlüğü önermek için beceriler geliştirildi.

Brakiterapi öyküsü başında gelecek vaat eden bulgulara rağmen, birçok oftalmologun göz koruma terapisinde nüks ve metastaz olasılığı konusunda endişesi, kullanımını ertelemiştir. [26] 2001’de, 1217 yılı aşkın bir sürede 1317 hastayı inceleyen geniş, çok merkezli, randomize kontrol deneyi olan Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), koroid melanomları için enükleasyon ile karşılaştırıldığında iyot-125 brakiterapi için mortalitede anlamlı bir fark bulunmadığı sonucuna vardı. Bu COMS raporunun sonuçları, bu bulguyu teyit eden sonraki COMS yayınlarına ek olarak, bugün komplikasyonsuz uveal melanomların tedavisinde standart olarak radyoterapi kullanımını destekledi.

Bugün prosedür Packer tarafından açıklanana benzer ancak spesifikasyonlar standardize edilmiştir. Amerikan Brakiterapi Derneği halihazırda tedaviden önce tümörün büyüklüğünü ve yerini açıkça göstermek için çoklu modalite rekonstrüksiyon programı veya MR ile 3D tümör planlamasını önerir. [27] Radyoizotop plak dozajının planlanması genellikle bir oftalmolog ile bir onkolog arasındaki işbirliğine dayalı bir çabadır. Amerikan Brakiterapi Derneği, ardışık 3 ila 7 gün içinde 0,60-1,05 Gy / saat dozunda iyot-125 kullanımını önerir. [27] COMS ve diğer araştırmacılar, 0.60 Gy / saat’ten daha düşük doz oranlarının daha düşük tümör kontrol oranlarına izin verdiğini bildirdikten sonra bu miktar dikkatli seçildi. [28] Tümörün iyi yapılandırılmış bir 3D modeli ile, radyoizotop plağının tümörün tepesine uygulanması bir oftalmolog tarafından gerçekleştirilir. Bu modaliteyi kullanarak, zayıflatılmış dozla ilişkili doku toksisitesi ile plak bölgesinden uzaklığın bir fonksiyonu olan dar bir alana ölümcül bir radyasyon dozu sağlama konusunda büyük başarı bildirilmiştir. Şu anda, Birleşik Devletler’deki üveal melanoma için brakiterapide kullanılan en yaygın izotop iyodin-125’tir. Bu, büyük ölçüde, izotopun COMS denemelerindeki etkinliğinin iyi hazırlanmış dokümantasyonunun bir sonucudur. Diğer radyoizotoplar, örneğin kobalt-60, iridyum-192, paladyum-103, rutenyum-106 da kullanılmıştır. Brakiterapinin kısıtlılıkları genellikle oftalmologların deneyimlerine göre yönetilir, ancak genel kullanım kılavuzları çapı 18 mm’den küçük olan tümörler, maküla ile ilgili olmayan tümörler ve optik diski ilgilendirmeyen veya yakın olmayan tümörler içindir.

Brakiterapi göz korumalı radyoterapi için iyi bilinen ve kabul gören bir yöntem iken, yüklü parçacık radyasyon tedavisi, özellikle proton beam radyoterapi, yeni ve çekici bir alternatif haline gelmiştir. Proton radyasyon radyoterapisi, genelde tümör tepe noktası olarak ilgi alanını hedef alan belirli kinetik enerjili büyük yüklü parçacıkların ekstraoküler bir uygulamasıdır. Bu tedavi, büyük kütle parçacıklarının hızla yavaşlaması ve ışının kinetik enerjisini değiştirmesi için oftalmolog-onkolog muamelesinin kabiliyeti nedeniyle radyasyonu tam olarak lokalize eder. Bu tedavi yüksek doğruluk derecesine sahiptir ve şimdi bu teknikte eğitilmiş bir çok kişi tarafından, tümör redüksiyonu ve tekrarlamanın azalması açısından brakiterapiye üstün değilse, eşit sayılır. [29] Proton radyasyon radyoterapisi ayrıca büyük koroid melanomlarını ve melanomları optik diske yaklaştırma kabiliyetine sahiptir.

Ekvatorun önündeki melanomda brakiterapi veya proton ışın tedavisinin etkinliğini inceleyen COMS ilk raporlarının ardından yapılan sonraki yayınlar benzer pozitif bulguları bildirmiştir. [29] Brakiterapiyi proton ışın tedavisine karşı kullanma kararı büyük oranda tümörün büyüklüğü ve yeri ve hasta tercihi açısından değerlendirildi.

Küçük tümörler için daha az yaygın kullanılan tedavi seçenekleri mevcuttur. Bunlara transpupiller termoterapi, fotokoagülasyon, fotodinamik terapi ve lokal rezeksiyon dahildir. Transpupiller termoterapi, bir korioretinal yara izi bırakarak, tümörün lokal nekroza neden olması için çeşitli tedavilere kıyasla kızılötesi radyasyon kullanır. [30] Fotokoagülasyon ve fotodinamik tedavi, lokal olarak tümör hasarını sağlamak için popüler lazer tekniklerinden faydalanmaktadır. [31,32] Lokal rezeksiyon, enükleasyondan ve radyoterapinin sık görülen komplikasyonlarından kaçınmaya çalışır ancak nüks ve uzun dönem sonuçları hakkında çok az şey bildirilmiştir Bu tedavinin 33’ü. [33] Bu tedavilerin tümü, ilgili etkinlikleriyle ilgili olarak daha az rapor edilmiştir, ancak, genellikle bu tedavilerin daha anterior konumda küçük tümörler için ayrılması önerilmektedir.

Enükleasyon, büyük tümörler, optik siniri tutan tümörler, geri alınamayan toplam görme kaybı ve hastaya özgü göstergeler, özellikle hasta tercihi için garanti altına alınır. Aktif uveal melanoma içeren tüm enükleasyonlar, tohumlama potansiyelini en aza indirgemek için büyük dikkat göstermelidir. Birkaç yazar, i.) Kan dolaşımının mümkün olduğu kadar erken tutulması ve ii.) Tenon’un dokusunu kesip ekstraoküler kasları keserken ponksiyonsuz bir kürenin korunmasına çok dikkat edildiğinde bunun en başarılı olduğunu belirtmektedir. [34,35]

Brakiterapi ile ilişkili komplikasyonlar, sağlıklı oküler doku üzerinde anestezi ve radyotoksik etkiler gerektiren 2 invaziv operasyonun gerekliliği ile ilişkilidir. Posterior koroidal tümörler en yaygın üveal melanomlar olduğundan ekstraoküler kas çıkarımı tipik olarak plakanın yerleştirilmesi ve çıkarılması için gereklidir. Her iki diseksiyon da onlarla birlikte diplopi yapma riski taşır. Brakiterapiden sonra radyasyona bağlı komplikasyonlar çok sayıdadır ve tümör boyutuna, tümör yerine, radyasyon dozajına ve kullanım oranına bağlı olabilir. Radyoterapi komplikasyonları genellikle ertelenmektedir; bu, daha uzun takip süreleri ile denemelerin dokümantasyonu sonrasında görünüşte daha sık görülmektedir. Brakiterapinin adneksaya ve ön segmente komplikasyonları katarakt, semptomatik kuru göz, iris neovaskülarizasyonu ve sekonder glokomu içerir. Brakiterapinin arka segment komplikasyonları retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi, optik nöropati ve vitröz, retina, koroid veya bu yapıların bir kombinasyonunun kanamasını içerir. Bununla birlikte, en yaygın posterior segment komplikasyonu radyasyon retinopatisidir [36], bazı raporda brakiterapi sonrası bu komplikasyonu yaşayan bireylerin% 75’inden fazlasında bulunur. [37] Radyasyon retinopatisinde hasar mekanizması, kılcal yataklarda oklüzyona, mikroanevrizma oluşumuna ve retinal iskemiye yol açan vasküler endotel hücrelerinde serbest radikal hasarına sekonder olduğu hipotezi altındadır [38] Bu durum ayrıca makula ödemi, neovaskülarizasyon ve traksiyonel retina dekolmanı neden olan retinal nonfarfüzyon alanlarına yol açabilir.

Proton radyasyon radyoterapisinin katarakt, kronik üveit, hiphema, maküla ödemi, retina dekolmanı, korneal erime, skleral atrofi ve sekonder glokom gibi çeşitli komplikasyonları vardır. Aslında, proton ışınlı radyoterapi sonrası glokom insidansı% 53 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir. [39, 40] Sekonder glokom da enükleasyonu takip eden en önemli komplikasyondur.

Tedaviden bağımsız olarak, metastazın izlenmesi düzenli yapılmalı ve hasta takibe uyumu vurgulanmalıdır. Karaciğer metastazını değerlendiren düzenli aralıklı fundus muayenesi, karaciğer fonksiyon testi ve CT veya sağ üst kadran ultrasonu çoğu göz doktorunun izlemidir. İzlem sıklığı, aşağıda tartışılan şekilde, gösterilen tümör riskine dayandırılması önerilir; en 3-4 ayda bir, en yüksek riskli tümörlü hastalar için önerilir. [41]

Brakiterapi ile ilişkili komplikasyonlar, sağlıklı oküler doku üzerinde anestezi ve radyotoksik etkiler gerektiren 2 invaziv operasyonun gerekliliği ile ilişkilidir. Posterior koroidal tümörler en yaygın üveal melanomlar olduğundan ekstraoküler kas çıkarımı tipik olarak plakanın yerleştirilmesi ve çıkarılması için gereklidir. Her iki diseksiyon da onlarla birlikte diplopi yapma riski taşır. Brakiterapiden sonra radyasyona bağlı komplikasyonlar çok sayıdadır ve tümör boyutuna, tümör yerine, radyasyon dozajına ve kullanım oranına bağlı olabilir. Radyoterapi komplikasyonları genellikle ertelenmektedir; bu, daha uzun takip süreleri ile denemelerin dokümantasyonu sonrasında görünüşte daha sık görülmektedir. Brakiterapinin adneksaya ve ön segmente komplikasyonları katarakt, semptomatik kuru göz, iris neovaskülarizasyonu ve sekonder glokomu içerir. Brakiterapinin arka segment komplikasyonları retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi, optik nöropati ve vitröz, retina, koroid veya bu yapıların bir kombinasyonunun kanamasını içerir. Bununla birlikte, en yaygın posterior segment komplikasyonu radyasyon retinopatisidir [36], bazı raporda brakiterapi sonrası bu komplikasyonu yaşayan bireylerin% 75’inden fazlasında bulunur. [37] Radyasyon retinopatisinde hasar mekanizması, kılcal yataklarda oklüzyona, mikroanevrizma oluşumuna ve retinal iskemiye yol açan vasküler endotel hücrelerinde serbest radikal hasarına sekonder olduğu hipotezi altındadır [38] Bu durum ayrıca makula ödemi, neovaskülarizasyon ve traksiyonel retina dekolmanı neden olan retinal nonfarfüzyon alanlarına yol açabilir.

Proton radyasyon radyoterapisinin katarakt, kronik üveit, hiphema, maküla ödemi, retina dekolmanı, korneal erime, skleral atrofi ve sekonder glokom gibi çeşitli komplikasyonları vardır. Gerçekten de, proton radyasyon radyoterapisi sonrası glokom insidansı% 53 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir. [39,40] Sekonder glokom da enükleasyonu takip eden en önemli komplikasyondur.

Üveal melanoma için prognostik değişkenler, malignitenin ilk tanımından bu yana birçok yazar tarafından bildirilmiştir. Üveal melanoma için prognozu tahmin eden genel kabul gören değişkenler şunlardır: hastanın yaşı, tümörünün boyutu, histolojide görülen hücre tipi (en iyi prognoz ile ilişkili iğ A hücreleri ve en kötü epitel hücreleri), histolojik özellikleri (mayotik aktivite, lenfositik infiltrasyon, fibrovasküler döngüler) tümörün yeri (siliyer vücudu metastaz riskini en yüksek olarak veren melanomlar ile birlikte) ve metastazın derecesi. [12] Biyopsi tümörlerin hücresel makyajı çok yararlı olmaya devam ederken, tümör sitolojisinde son bulgular, gen ekspresyonu profillemesi ve dolaşımdaki tümör hücrelerinin tanımlanması kesici uç prognostik göstergelere daha fazla etki sağlamıştır.

Üveal melanom ile monozomi 3 arasında bir ilişki olduğu iyi bilinmektedir. [42] Enükleasyon yapılan örneklerde tümörleri analiz eden retrospektif bir çalışma, iki kromozomlu 3 kopyası olan bireylerin metastatik hastalığı olmadığını ancak monosomi 3’lü hastaların% 57’sinde metastatik hastalık geliştiğini ve 3 yıllık sağ kalım oranının% 50 olduğunu ortaya koymuştur. [43] Bu bulgu ile, ince iğne aspirasyonuyla elde edilen doğrudan doku biyopsisi, yüksek metastaz riski açısından terapötik prosedürler sırasında hastalara tarama yapılması önerilir. Monozomi 3 için kanıt bulunan hastalar adjuvan tedavi veya daha yakından takip için seçildi.

Sadece son birkaç yılda metastaz riskini öngören kromozom 3’te anahtar tümör baskılayıcıların aşağı regülasyonuna neden olan belirli genler ve kromozom 8q üzerindeki çoklu genlerin yukarı regülasyonuna neden olurlar. [44,45] Mevcut genler uveal melanom hücrelerinin yaygınlaştırılmasının teşvik edilmesi için adaylar arasında GNAQ, GNA11, LZTS1 (8p22), DDEF1 (8q24.21), PTP4A3 (8q24.3), TCEB1 (8q21.11) ve NOTCH sinyallemesi bulunur [46,47, 48] Harbour ve ark. [49], üveik melanomun metastasın düzenlenmesinde BAP1 geninin akciğer, göğüs ve böbrek ile ilgili diğer kanserlerde olduğu gibi etkili rolünü tarif ettiler. BAP1 geni, bir heterodimerik tümör süpresör kompleksi oluşturmak üzere BRCA1 ve BARD1’e bağlanan bir alıcıdan çıkarıcı enzim kodlar. Bu genin inaktivasyonu, sınıf 2 üveal melanomların% 84’üne kadar tarif edilmiştir. [50] BAP1, kromozom 3p21.31-p21.2 ile eşleştirildiğinde, monosomi 3’teki gibi bu bölgenin kaybı, bir kişinin diğer tümör baskılayıcı genlerin altında yatan klasik mekanizma yoluyla bir kişiyi uveal melanomaya yatkın hale getirebilir.

Metabolik üveal melanoma gelişiminde birden fazla gen yer almasına rağmen, Onken ve ark. [44] bu araştırmayı geçerli bir klinik test haline getirme konusunda lider olmuştur. Onken monozominin 3 uveal melanoma için sınırlı prognoza sahip olduğunu gözlemledi. Onken bundan sonra uveal melanomda metastazı öngören 12 gen tespit etti. Onken, 3 kontrol geni içeren 15 genli bir mikrodizil testi kullanarak, bu testi düşük dereceli (sınıf 1A ve sınıf 1B) ve yüksek dereceli (sınıf 2) uveal melanom arasında çok doğru bir şekilde ayırt etti. Hem ince iğne aspirat biyopsileri hem de formalinle fikse, parafin gömülü tümör dokusu, güvenli ve teknik olarak basit olmakla birlikte yeterli miktarda tümör hücresi temin eder. [45] Çok gen ifade profillemesi olarak adlandırılan bu teknik, metastaz riskinin tahmininde doğruluk açısından diğer çeşitli prognostik göstergeler ile karşılaştırılmıştır ve daha önceki prognostik göstergelerden daha üstün olduğu bulunmuştur. [11,51,52,53] Multi-gen ekspresyon testi başlangıçta 2009’da sunuldu ve o zamandan beri klinisyenler için daha doğru prognoz sağlamak için önemli bir araç haline geldi.

Onken’in liderliğinde İşbirlikçi Oküler Onkoloji Grubu, çok genli ekspresyon profillemesinin 3 yıl uluslararası kullanımından sonra, bu tekniğin güvenilir kullanımını gösteren ileriye dönük prospektif bir çalışma yayınladı. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile yorumlanabilen sonuçlar üretmenin doğruluğunun sitogenetik rakiplerinden çok daha iyi olduğu bulundu. Ayrıca, test için seçilen 12 gen, bu testten 3 yıl sonrasında saptanabilir metastatik üveal melanom geliştiği tespit edilen sınıf 2 tümör tanısı konan hastaların yarısından fazlası geçerlilik kazanmıştır. Gen ekspresyonu profillemenin yakın gelecekte, hem tümör metastazı için daha duyarlı hem de spesifik genler bulunan tahlilde mevcut genleri eklemeye veya yerini almaya devam etmektir. Yakın zamanda sınıf 2 tümörler ile kuvvetli ilişkili olduğu gösterilen tahlilde yer almayan bir gen BAP1 genidir. Bu genin bir araya getirilmesi, günümüzde mevcut gen ekspresyonu profil tahlilinin kullanımını artıracak ve hastalara daha kesin tanı koyacaktır.

Üveal melanomun çalışılması ve prognozunda yer alan daha az yaygın kullanılan bir diğer yöntem de periferik kan sitolojisi. Çoğu mürekkep melanomunun teşhis anında bir dereceye kadar zaten metastatik hale getirildiği hipotezi ileri sürülmüştür. Araştırmaya katılan araştırmacılar, gerçekten de, periferik kandaki malign üveal melanom için spesifik tümör belirteçlerine sahip hücrelere dair kanıt bulunduğunu keşfettiler. Callejo ve ark. [54] periferik sitolojinin belirlenemediği halde üveal melanoma metastazını öngörebildiğini göstermişlerdir. Bu gelişmekte olan testin güçlü yönleri metastazı mümkün olduğunca erken yakalamak ve yüksek riskli melanomun düşük riskli lezyonlardan ayırt edilmesine yardımcı olmaktır.

Göz koruyucu terapiyi takiben üveal melanomun lokal rekürrensi, kurumlar arasında ve kullanılan terapiler arasında büyük farklılıklar gösterir. Yakın zamanda yapılan bir incelemede, proton / helyum ışını radyasyonu:% 4.2, brakiterapi% 9.5, cerrahi:% 18.6, lazer tedavileri:% 20.8 [55] Bazıları, küçük, iyi lokalize nüks için proton beam tedavisini savunurken [56] birçok makam, tekrarlamanın, enükleasyon için bir gösterge olarak savunulmasını savunur.

lokal yayılım yoluyla veya dolaşımdaki sisteme sızar olsa da oluşur. Sistemik metastaz, en sık karaciğerde bulunur ve bu bölgede tespit edilen başlangıç ​​ekstra-skleral tümörlerin% 80-90’ı bulunur. Kath ve ark, dissemine uveal melanoma bulunan hastalarda uzak metastaz yerleri tanımlamış ve karaciğer (% 87), akciğer (% 46), kemik (% 29) ve deri (% 17) metastazlarının yer aldığını bildirmiştir. ]

Eskelin ve ark. [58], üveik sistemi etkileyen tümörler için büyüme oranını ilk hesaplayan kişi idi. Tedavi edilmeyen üveal melanom tümörleri için gereken zaman aralığının 34 ile 220 gün arasında olduğunu bulmak için standartlaştırılmış bir tümör büyüme formülünü kullanarak katlanma süresini ölçtü. Bu lezyonların üçte ikisinde tedavi edilmediği takdirde, iki katına çıkma süresi 80 günden az olduğu bulundu. Eskelin ve arkadaşları, tedavi edilen tümörlerin büyüme hızını, medyan tümör katlama süresinin 255 gün olduğunu buldular, ancak bazı hastaların, tümörlerin 2619 gün gibi katlandığını gördüklerini ve bu da bazı hastaların Aynı muamele. Bu çalışmada, tümör çiftleşme zamanı ile tümör saptama yaşı arasında herhangi bir korelasyon bulunmadı. Ancak bildirilen büyüme hızına dayanarak, uveal melanom için tedavi edilen hastalar her 4-6 ayda bir takip edilmelidir.

Üveal melanoma metastazı, bir çalışmada bildirilen 54 aylık bir süreye kadar 50 yaşın altındaki hastalarla relapssız sağkalım süresine göre anlamlı derecede yüksek olan ortalama sağkalım süresi 1 yıldan az [59] ile ilişkilidir. [57] Ne yazık ki, metastaz tanısında karaciğer tutulumu olan hastalar çok daha kötü bir prognoza sahiptir. Kath ve ark. [57] karaciğer metastatik lezyonlarının saptanmasından sonra ortalama sağkalım süresinin 7 ay olduğunu ve diğer organlar karaciğer ile birlikte görülürse değişmediğini tespit ettiler. Karaciğer tutulumu bulgusu olmayan diğer organlara metastazı olan hastalar, yaşam sürelerinin çok daha elverişli olmasına karşın ortalama yaşam süresi 10-31 aydır. [57]

Metastatik üveal melanoma için agresif tedavi hastanın istediği durumlarda yararları ve riskleri tartışılır. Genel sistemik kemoterapi rejimleri arasında dekarbazin, fotemustin ve immünoterapi bulunmaktadır. Tam tedaviyi arzulayan hastaların karaciğer metastazı izole ediliyorsa, lezyonun tamamen tahrip edilmesini sağlamak için çeşitli agresif yöntemler kullanılmalıdır. Bu tedaviler kemoembolizasyon, ameliyat ve intra-arteriyel kemoterapiyi içerir. Fitemustin veya karboplatin’in intra-arteriyel uygulamasının sisplatin ile kemoembolizasyon ile birlikte raporlanmasının, hastaların% 40’ına kadar bir yanıtı olduğu gösterilmiştir [60] When full treatment is used to battle metastatic uveal melanoma, the median overall survival is still very limited, only increasing to 14-15 months.[61]

While the most aggressive measure have found some, yet limited, improvement in survival, the physical and emotional burden of such treatments along with the financial encumbrance is significant. With this in mind, most clinicians fully educate patients of the risks and benefits of treatment while carefully presenting the option of comfort care.

16. Shields C, Materin M, Shields J, Gershenbaum E, Singh A, Smith A. Factors associated with elevated intraocular pressure in eyes with iris melanoma. Br J Ophthalmol 2001,85:666-669;17. Kanski, Jack. Clinical Diagnosis in Ophthalmolog. Mosby Elsevier, Philadelphia 2006.;18. Knut Eichhorn-Mulligan, Ivana K. Kim. Nevus or Melanoma? How to Differentiate. 4/17/2008. Oftalmolojinin gözden geçirilmesi. Accessed 7-2-13. http://www.revophth.com/content/d/retinal_insider/i/1229/c/23122/;19. Say EA, Shah SU, Ferenczy S, Shields CL. Optical coherence tomography of retinal and choroidal tumors. J oftalmol. 2012,2012:385058.

24. Shields JA, Augsburger JJ, Brady LW, Day JL. Cobalt plaque therapy of posterior uveal melanomas. Ophthalmology 1982, 89: 1201–07.

37. Murray TG, Markoe AM, Gold AS, Ehlies F, Bermudez E, Wildner A, Latiff A. Long-term follow-up comparing two treatment dosing strategies of (125) I plaque radiotherapy in the management of small/medium posterior uveal melanoma. J oftalmol. 2013,2013:517032.

43. S E Coupland, S L Lake, M Zeschnigk and B E Damato. Molecular pathology of uveal melanoma. Göz. 2013, 27, 230-242.